Kalp cerrahisi uygulanan hastalara kardiyak, pulmoner ve serebral fonksiyonların ayrıntılı monitörizasyonu, hasta başında etkin kararların alınması için gerekli olan fizyolojik değişkenlerin ölçümüne izin verir. Herhangi bir hastada kullanılacak monitörizasyon yöntemlerine o hastaya göre karar verilmeli ve kullanılacak monitörizasyon sistemlerinin üstünlükleri, sınırlamaları ve riskleri bilinmelidir.

Kardiyopulmoner bypassın (KPB) en ileri derecede invaziv girişim olması, hastanın güvenliği açısından beraberinde üstün bir dikkat ve takibi gerekli kılmaktadır. Günümüzde, monitörizasyon teknolojisinde kaydedilen hızlı gelişmeler sebebiyle, ekstrakorporeal dolaşımı her geçen gün daha da güvenli kılmaktadır.

 

Kalp cerrahisinde sıklıkla kullanılan monitörizasyon sistemleri:

 

1.KARDİYOVASKÜLER SİSTEM

Elektrokardiyografi(EKG)

Arteryel kan basıncı

Santral venöz basıncı

Pulmoner arteryel ve kapiller wedge basınçları

Kardiyak output monitörizasyonu

Hemodinamik değişkenlerin analizi

Transözofegeal ekokardiografi(TEE)

Transkraniyal doppler(TCD)

 

2.PULMONER SİSTEM

Tidal volüm, solunum hızı, dakika ventilasyon hacmi

Arteryel kan gazları-pH

Oksijen transportu değişkenleri

Solutulan gazların monitörizasyonu

 

3.RENAL FONKSİYON

İdrar outputu

Plazma ve idrar osmolalitesi

Kolloid osmatik basınç

 

4.KAN MONİTÖRİZASYONU

Hematokrit ve hemoglobin

Kan ve plazma volümü

Serum elektrolitleri

Aktive pıhtılaşma zamanı (ACT)

Tromboelastografi(TEG)

 

5.NÖROMÜSKÜLER FONKSİYON

 

6.ISI MONİTÖRİZASYONU

 

7.SANTRAL SİNİR SİSTEM

Elektroansefalografi(EEG)

İntrakranyal basınç

Bispekteral indeks(BIS)

 

8.KALP AKCİĞER MAKİNESİ MONİTÖRİZASYONU

Hava Dedektörü (Air Detector)

Seviye Dedektörü (Level Detectıon)

Gaz Akışı Göstergeleri

Isı ve Basınç

 

1. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM

a) Elektrokardiografi (EKG) :

EKG, vücut yüzeyindeki voltajı ölçer ve kardiyak kontraksiyona ilişkin elektromekanik olayları yansıtır. Bir EKG paterni bazı kardiyak problemlerin tanısı ve tedavisi konusunda önemli bilgiler verebilirken sürekli bir EKG takibi de kalp kasındaki elektriksel değişikliklerin erken tanınmasına yardımcı olmaktadır. Normalde yedi(7) derivasyonun (I, II, III, aVR, aVL, aVF ve V5) görülmesini sağlayan 5 elektrotlu EKG sistemi kullanılır. Genellikle izlem için voltajın yüksek olduğu DII derivasyonu seçilmektedir. Ancak bu derivasyon, ritim bozukluklarının izlenmesine çok elverişli iken, iskemik değişiklikleri iyi göstermeyebilir. EKG değişikliklerinin varlığı miyokard iskemisinin tanınmasında yararlıdır. T dalgası değişikliği olsun ya da olmasın, özellikle ST segment depresyonu iskeminin habercisidir. Egzersiz sırasında ortaya çıkan anlamlı ST depresyonlarının %89’nun V5 derivasyonunda saptandığı gösterilmiştir. V5 ve DII kombinasyonun intraoperatif iskemiyi belirlemede %80 duyarlılığa sahip iken, V4, V5 ve DII kombinasyonun %96 duyarlılığa sahip olduğu gösterilmiştir. Hipovolemik ve hipoksik olgularda, disritmiler, T dalgası değişiklikleri ve bradikardi olasılığı var olduğundan EKG takibi yararlı olacaktır.

b) Arteryel Kan Basıncı:

Kan basıncı ölçümü, kardiyovasküler sistemin değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntemdir. Arteryel kan basıncının büyüklüğü, doğrudan kardiyak output (CO) ve sistemik vasküler rezistans (SVR)’a bağlıdır. Bu ilişki, Ohm yasası (voltaj = akım x rezistans) ile açıklanabilir. Burada kan basıncı, voltaj; CO, akım ve SVR, rezistans'tır. AKB'ndaki bir artış, CO, SVR veya her ikisinde birden oluşan bir artışı gösterir. Ortalama arter basıncı (OAB), organ perfüzyonunun (diyastolik kan basıncının daha önemli olduğu kalp dışında) değerlendirilmesinde belki de daha önemli bir değişkendir.

A) Noninvaziv Kan Basıncı Monitörizasyonu

a) Sfigmomanometri yöntemleri

b) Palpasyon yöntemi

c) Korotkoff Sesleri

d) Osilometri

e) Pletismografi

f) Doppler

B) İnvaziv Arteryel Basınç Monitörizasyonu

KPB sırasında istenilen arteryel basınç seviyesi serebral otoregülasyonun bozulmadığı, diğer organların perfüzyonlarının idame edildiği ve koroner dışı kolateral akımın azaldığı basınç seviyesi olmalıdır. Bu amaçla KPB sırasında hedeflenen ortalama arter basıncı 40–60 mmHg civarında olmalıdır. Serebrovasküler hastalık hikâyesi olanlarda karotis arter tıkanıklığı ve kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda ise ortalama arter basıncı 60–80 mmHg gibi daha yüksek değerde olmalıdır. Kros klemp öncesi uzun süreli fibrilasyon gelişirse subendokardiyal perfüzyon için ortalama arter basıncı 60–80 mmHg arasında olmalıdır. Bu kuvvetlerin ölçümü, mekanik enerjiyi elektriksel sinyallere dönüştüren bir cihaza iletilmelerini gerektirir. İntravasküler basınç ölçümü için kullanılacak bir sistemin; bir intravasküler kateter, sıvı ile dolu bir tüp ve bağlantılar, bir elektromekanik transduser, bir elektronik analizör, bir elektronik depolama ve gösterme sistemi içermesi gerekmektedir.

Radyal ve Ulnar Arterler  

Kanülasyonunun kolay olması, cerrahi sırasında ulaşılabilir olması, kolateral dolaşımın genellikle yeterli olması ve kontrolünün kolay olması nedeniyle sürekli kan basıncı monitörizasyonu için radyal arterin güvenirliliği infantlarda, çocuklarda ve yetişkinlerde yapılan büyük çalışmalarda gösterilmiştir. Kanülasyondan önce proksimalde bir oklüzyon olmadığından ve kolateral dolaşımın yeterli olduğundan emin olunması önerilmektedir. İnsanlarda elin kan akımının % 90'ını ulnar arter sağlamaktadır. Radyal ve ulnar arterler, bir palmar kemer oluşturarak radyal arter oklüzyonu varlığında elin kolateral dolaşımını sağlarlar. Bu kolateral dolaşım yeterli ise radyal arterin kateterize kaldığı sürece elin kan dolaşımının yeterli olacağı gösterilmiştir. Pek çok klinisyen, radyal arteri kanüle etmeden önce Allen testini uygulamaktadır. Allen testini uygulamak için radyal ve ulnar arterlere kompresyon uygulanırken ele, soluklaşıncaya dek eksersiz yaptırılır. Sonra ulnar arter serbest bırakılır ve elin normal rengine ulaşması için geçen süre kaydedilir. Normal bir kolateral dolaşım varlığında bu süre 5 sn. civarındadır. Buna karşılık sürenin 15 sn. aşması durumuna radyal arter kanüle edilmeyebilir. Allen testi ile elin dolaşımının radyal artere bağlı olduğu kararına varılırsa, kanülasyon için başka bir yer de yoksa ulnar arter seçilebilir. Brakiyal arterde eski bir cutdown yeri görülüyorsa o taraftaki radyal arterin kanüle edilmemesi önerilmektedir. Brakiyal arterde akut tromboz veya residüel stenoz, kan basıncının hatalı olarak düşük okunmasına yol açacaktır. Arter seçiminde önemi olan diğer faktörler ise elin daha önceki operasyonları, nondominant elin seçimi, anestezistin ve cerrahın tercihinden ibarettir. Palpe edilen aortik basıncın radyal arterden daha yüksek olması durumunda geçici olarak santral aortik basıncın monitörize edilmesi uygun olabilir. Alternatif olarak bir femoral arteryel kateter yerleştirilebilir.

Brakiyal ve Aksiller Arter

Brakiyal arter, antekubital fossada, bicipital tendonun medyalinde ve medyan sinire çok yakın olarak seyreder. Brakiyal arterin perkütan kateterizasyonu ile gözlenen komplikasyonlar, kardiyak kateterizasyon için bu arterin kateterizasyonunu takiben gözlenen komplikasyonlardan çok daha azdır. Brakiyal arter basınç trasesi, femoral arterdekine benzer; sistolik basınç artışı radyal arterden biraz daha azdır. Bu arterin kanülasyonu ile basınç izlenmesinin güvenli olduğu geniş iki seride bildirilmiştir. Son zamanlarda KPB öncesinde ve sonrasında brakiyal arter basıncının radyal artere göre santral aortik basıncı daha doğru olarak yansıttığı gösterilmiştir.

Femoral Arter

Bu arter, genellikle diğer arterler kanüle veya palpe edilemediği zaman tercih edilir. İskemik komplikasyon oranının yüksek oluşu, diagnostik anjiografik ve kardiyak kateterizasyon için uygulanan girişimlerden sonra psödoanevrizma oluşumu nedeniyle bu arterin kanülasyonu önerilmemektedir. Buna karşılık monitörizasyon için kullanılan kateterlerin diagnostik kateterlerden daha ince olması, infantlarda, çocuklarda ve yetişkinlerde komplikasyon riskini düşürmektedir. Torasik aortik cerrahi uygulanacak olgularda bir üst ekstremite arterinin kateterizasyonu yanısıra femoral arterin kanülasyonu da gerekli olabilir. Bu operasyonlarda spinal kord ve viseral organların kan akımını korumak amacıyla "distal aortik perfüzyon" (parsiyel KPB, sol kalp bypassı ve bir heparinize şant kullanılarak) uygulanabilir. Bu durumda distal perfüzyon basıncını optimize etmek için distal aortik basıncı ölçmek (femoral arter veya dorsalis pedis'te) gerekli olacaktır. Aortik koarktasyonun onarımında femoral ve radyal arterin aynı anda monitörize edilmesi, onarımı takiben cerrahi girişimin yeterliliğinin denetlenmesi olanağını verir. Periferik vasküler hastalığı olanlarda arteryel monitörizasyon için femoral arter iyi bir seçim değildir. Aortik obstrüksiyon, femoral arterdeki basıncı azaltabileceği gibi, femoral arterin kendisi de aterom plaklarına sahip olabilir, bu da emboli ve distal iskemi riski oluşturur.

 

c) Santral Venöz Basınç (CVP) :

Santral venöz basınç, sağ atrium basıncıdır. Hemoraji, aksidental ve cerrahi travma sonrasında, sepsiste ve kan volümünde azalma ile seyreden acil durumlarda sıvı tedavisinin izlenmesinde sık olarak kullanılan bir ölçüm yöntemidir. Sağlıklı insanlarda inspiryum ve ekspiryum sırasında CVP'nin normal değerleri -2 ve 4 cmH2O'dur. Akut hastalıklarda genellikle 10–12 cmH2O, üst sınır olarak kabul edilir. Bununla birlikte mekanik ventilasyon ve PEEP uygulanan kritik olgularda kan basıncının normal sınırlar arasında tutulabilmesi için sıvı tedavisi sırasında CVP’nin 20–25 cmH2O’ya kadar yükselmesine izin verebilir. CVP değeri, 15–18 cmH2O'yu aştığında bir pulmoner arter kateterinin yerleştirilmesi, sıvı tedavisinin takibinde daha güvenilir bir yötem olacaktır. Basitçe CVP'nin kan volümü ve sağ kalp fonksiyonundan etkilendiği kabul edilebilir. Hipovolemik hastalarda büyük miktarlarda sıvı transfüzyonu CVP'de sadece ufak oynamalara neden olurken overtransfüzyon sonucu kan volümünün artması CVP'de anlamlı bir yükselmeye neden olacaktır. Yine kardiyak problemi olanlarda da sıvı tedavisi CVP'de büyük artışlara yol açabilir. Ancak yine de CVP'ye bakarak kan volümü hakkında fikir yürütmek doğru olmayacaktır. Çünkü CVP'yi etkileyen başka pek çok faktör bulunmaktadır. Sağ kalp yetersizliği olan olgularda boyun venlerindeki distansiyon, klasik olarak CVP'deki artışın göstergesidir. Pek çok durumda sağ kalp yetersizliği, sol kalp yetersizliği'ne (sol atrial, end-diyastolik ve pulmoner arter basınçlarında artış) sekonder olarak gelişir. Eğer pulmoner arter basıncı, 40 mmHg'nın altında ise sağ kalp fonksiyonunu sürdürebilir. Ancak bu sınır aşılırsa sağ ventrikül yetersizliği başlar ve CVP yükselir. Daha seyrek olarak, pulmoner hipertansiyon ve pulmoner vasküler rezistansın arttığı pulmoner emboli ve respiratuar yetersizlik gibi durumlarda sol kalp yetersizliği olmadan da sağ kalp yetersizliği gelişebilir. Etkileyen faktörler ve sınırları bilindiğinde CVP, faydalı bir monitördür. CVP, hastanın kan volümünü, venöz tonüsünü ve sağ ventrikül performansını yansıtır. Ayrıca santral venöz obstrüksiyondan veya intratorasik basınç değişikliklerinden de (PEEP gibi) etkilenir. Anlık değerlerden çok seri ölçümleri daha değerlidir. Volüm infüzyonuna CVP'nin yanıtı, sağ ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesinde yararlı bir testtir. CVP, sol kalbin doluş basınçları hakkında doğrudan fikir vermez, ancak sol ventrikül (LV) fonksiyonları iyi olan olgularda sol kalbin doluş basınçlarını değerlendirmek için kullanılabilir. Koroner arter hastalığı (KAH) olup da ejeksiyon fraksiyonu 0.4'ten büyük olan olgularda volüm değişiklikleri sırasında CVP ve sol kalp doluş basınçları arasında iyi bir korelasyon olduğu gösterilmiştir.

 

d) Pulmoner Arteryel (PAP) ve Kapiller Wedge Basınçları:

Balonlu, akımla yönlenen pulmoner arter kateterleri (PAC), sol ventrikülün doluş basınçlarını (LVEDP) değerlendirmek amacıyla pulmoner arter basınçları (PAP) ve wedge basıncı ölçmek amacıyla sık olarak kullanılır. Bu özellikle akut kalp yetersizliğini sıvı volümü ile ilgili problemlerden ayırt etmek gerektiğinde yararlı olur. Ayrıca, akut miyokard infarktüsü, diğer kardiyak problemlerde, şokta, travmada, sıvı hacmi ve sirkülatuar durum hakkında şüphe olduğunda sıklıkla kullanılan bir izlem yöntemidir. Normal koşullarda sol atrium basıncı (LAP) ile sağ atrium basıncı (RAP) arasındaki fark 1–2 mmHg kadardır. Ancak valvüler lezyonların varlığında LAP, RAP'ın oldukça üzerine çıkabilir. Aynı şekilde kalbin sadece bir yanını ilgilendiren durumlarda ya da pulmoner vasküler rezistansı yükselten solunum yetersizliklerinde yine bu fark açılır. Öte yandan PCWP da CVP pek çok faktörden etkilenir: volüm, ventriküler fonksiyon, intratorasik basınçlar, abdominal distansiyon ve vazopressörler. Anlamlı bir mitral valv stenozu ya da KOAH'da görüldüğü gibi pulmoner venöz rezistansta artış olmadığı sürece PCWP, LAP ve LVEDP ile çok yakın bir korelasyon gösterir. Mitral stenozda ise PCWP zaten yüksek olacağından yeterli bir sol ventrikül doluş basıncı gibi algılanmasından kaçınılmalıdır. Mitral ve aort valv replasmanı sırasında ve sonrasında sol ventrikül doluş basınçları intraoperatif olarak yerleştirilen bir sol atrial kateter yoluyla direkt olarak ölçülebilir. PCWP, kan volümünün değerlendirilmesinde güvenilir bir basınç değildir. Sık olarak yoğun bakım koşullarında CVP veya PCWP'ın 8–12 mmHg arasında tutulması makuldür. PCWP, 20 mmHg'nın üzerine çıktığında sıvı infüzyonunun hızlı yapıldığı, sol ventrikülün yeterince pompalayamadığı ya da intratorasik basıncın yüksek olduğu düşünülmelidir.

 

e) Kardiyak Output Monitörizasyonu (CO):

Kardiyak output (CO), kalbin bir dakikada perifere pompaladığı kan miktarıdır. Bu ölçüm, dokuların otoregülasyonundan etkilendiği için sadece kalbin değil dolaşım sisteminin durumunu yansıtır. CO, stroke volüm ve kalp hızının çarpımına eşittir. Preload, afterload, kalp hızı ve kontraktilite, hep birlikte CO'u belirler. CO ölçümünün kardiyak hastalarda özel bir önemi vardır.

 

f) Hemodinamik Verilerin Analizi:

Hemodinamik monitörizasyon, hastanın klinik değerlendirilmesine yardım edecek parametrelerin hesaplanmasına da yardımcı olur. Bu parametrelerin hesaplanmasında kullanılacak formüller ve normal değerleri tabloda verilmiştir. Bu parametreler; SVR, PVR, SV, LVSW ve RVSW'ten ibarettir.

Sistemik vasküler rezistans (SVR), sol ventrikülün afterload'unun hesaplanmasında kullanılır. Yüksek SVR, sol ventrikül duvar gerilimini arttırır. Bu durum, oksijen gereksinimini de arttıracağından önemlidir. Sistemik hipertansiyon, aort stenozu veya regürjitasyonu gibi nedenlerle oluşan LV genişlemesi de duvar gerilimini arttırır. Klinikte SVR; hastanın inotrop, vazodilatatör ve vazokonstriktör ajanlara yanıtını değerlendirmek için kullanılır. Pulmoner vasküler rezistans, RV afterload'unun ölçümüdür.

 

g) Transözofageal Ekokardiografi (TEE) :

Cerrahi sırasında kardiyak anatomi ve fonksiyon haklarında hızlı ve değerli bilgiler edinilmesini sağlayan bir monitördür. Çok boyutlu TEE; rejyonel ve global duvar anormalliklerini, odacıkların boyutlarını, valvüler anatomiyi ve intrakardiyak hava varlığını tespit edebilir. Kardiyopleji için koroner sinüsün kanülasyonunu doğrulamada yardımcı olabilir. Renkli doppler kullanımı, valvüler disfonksiyon ve intrakardiyak şantlara ilişkin değerli bilgiler verebilir. KPB sırasında cerrahi işleme yol gösterici ve cerrahı yönlendirecek çok önemli bilgiler sağlar. Bunun yanı sıra KPB sonlandırılmadan önce cerrahi işlemin etkinliği değerlendirilir, ventrikül duvar hareketleri ve doluluğu eş zamanlı takip edilerek, inotropi ve sıvı replasman tedavisini yönlendirmede etkindir.

 

h) Transkraniyal Doppler (TCD) :

Bu yöntem temporal kemik içinden beynin bazal arterlerindeki kan akım hızının non-invaziv ölçümünü sağlar. Serebral emboliyi tanımada, karotis arter ve arkus aorta cerrahilerinde serebral akımın monitörizasyonu açısından faydalıdır. KPB sırasında genellikle orta srebral arterdeki kan akımı moniterize edilir.

 

2. PULMONER SİSTEM

a) Tidal Volüm, Solunum Hızı, Dakika Ventilasyon Hacmi:

Solunumun daha duyarlı izlenmesi için, anestezi aygıtı üzerinde, solunum devresine eklenen bir volüm ve basınç ölçer ile tidal volüm, dakika volümü, inspiratuar ve ekspiratuar kuvvet ölçülebilir. Bu amaçla spirometre ve pnömotakograflar da kullanılabilir. İnspire ve ekspire edilen gazların analizi, özellikle inspire edilen oksijen yüzdesi (FiO2) ve end-tidal karbondioksit miktarının saptanması, alveoler ventilasyon yanında, metabolizma ve dolaşım sistemi hakkında bilgi verir. Ayrıca göğüs kafesinin hareketlerini izleyen torasik impedans pletismografisi ve bebek apne yatakları gibi gelişmiş solunum monitörler de vardır. İnspire edilen gaz ve sistemi nemlendiren suyun sıcaklığı da monitörize edilebilir. Seri akciğer radyografileri de yine pulmoner fonksiyonun değerlendirilmesinde önemli rol oynayabilir. Ciddi respiratuar problemlere EKG değişikliklerinin de eşlik etmesi mümkündür. Örneğin trakeal aspirasyon sırasında hipoksiye bağlı olarak bradikardi görülmesi, ya da yetersiz sedasyon veya kan karbondioksit düzeyinin yükselmesine bağlı olarak taşikardi görülmesi sıktır. Yine santral venöz basınçtaki değişikliklerin kardiyovasküler sistemden başka solunum sistemindeki problemlerden kaynaklanan değişiklikler gösterebileceği de unutulmamalıdır. Yoğun bakım olgularında ve anestezi uygulanan olgularda ventilasyonun monitörizasyonu; akciğerlere giren ve akciğerleri terkeden gazların ve sonuçta dokulardaki ve kandaki gazların konsantrasyonundaki değişikliklerin ölçümünü içerir.

 

b) Arteryel Kan Gazları-pH:

Arteryel kan gazları ve pH kritik olguların pulmoner fonksiyonlarının değerlendirilmesinde oldukça yararlı bir izleme yöntemidir. Akciğerle ilgili problemlerin ilk bulgusu, kan gazında anormallikler (arteryel oksijen basıncının 70 mmHg'nın arteryel oksijen satürasyonunun % 90'nın altına düşmesi, PaCO2'nin 45 mmHg'nın üstüne çıkması gibi) olabilir. Oda havasını soluyan olgularda PaO2 değerinin 60mmHg'nın altına, maske ile oksijen solutulan olgularda ise 55 mmHg'nın altına düşmesi durumunda solunum yetersizliğinden söz edilir. Bu durumda maske veya nazal kateterle ile oksijen uygulaması ve göğüs terapisi başlatılır. Bu önlemlere rağmen PaO2 değeri düzelmiyorsa 50 mmHg'nın altına düşmeden önce endotrakeal intübasyon ve mekanik ventilasyon endikasyonu doğmuştur. Buna karşın kronik respiratuar yetersizliği olan olgular, bu kadar düşük değerleri tolere edebilirler. KPB sırasında ulaşılan en düşük sıcaklık ve uygulanan asid-baz protokolünden bağımsız olarak(alfa veya pH stat), ısınma sürecinin sonunda pompadan güvenli bir ayrılma yapılabilmesi için pH’ın 7.4 ve PCO2 35 mmHg veya üzerinde olmalıdır. Myokardiyal kontraksiyonu bozması, inotropların etkisinin değiştirmesi ve pulmoner vasküler rezistansa artışa yol açması nedeniyle asidoza izin verilmez.

 

c) Oksijen Transportu Değişkenleri:

Kardiyak fonksiyonu en iyi yansıtan hemodinamik değişken kardiyak output olsa da sirkülasyonun asıl fonksiyonu doku perfüzyonunu sağlamaktır. Bugün, dokuya sunulan oksijen miktarını direkt olarak ölçmek mümkün değildir. Bu nedenle oksijen sunumu ve tüketimindeki değişiklikler ile bu miktar değerlendirilmeye çalışılır. Azalmış VO2, oksidatif işlemlerin yavaşladığı anlamına gelir. Bu durum genellikle akciğerlerden oksijen transportunun yetersizliği, sistemik kan akımının kötü dağılımı nedeniyle doku perfüzyonunun bozulması anlamına gelir. Pompa venöz hattı gerçek miks venöz kanı taşır. Venöz oksijen satürasyonu ve parsiyel O2 doku metabolizması hakkında, oksijen satürasyonu ve parsiyel basıncı da oksjenatörün performansını yansıtır. Yetersiz doku perfüzyonu ve oksijenasyon, laktat artışı, azalan pH, azalmış miks venöz oksijen satürasyonu ve parsiyel O2 basıncı ile belirlenir. Pompadan ayrılma işlemi için minimum venöz oksijen satürasyonun %75 ve minimum venöz PO2 ‘sinin 35 mmHg olması gerekmektedir.

 

d) Solutulan Gazların Monitörizasyonu:

Monitörize edilen gazlar içerisinde en önemli ikisi, oksijen ve karbon dioksittir.

a. İnspire edilen oksijen (FiO2): FiO2'nin ölçülmesi ile hipoksemi önlenebilir, oksijen tedavisi optimize edilebilir, aşırı oksijen uygulamasından kaçınılabilir.

b. End-ekspiratuar karbondioksit konsantrasyonu: End-tidal karbondioksit (PETCO2), PACO2 (alveolar CO2 parsiyel basıncı) ve dolayısıyla PaCO2 ile yakın bir ilişki gösterir. Normalde PETCO2 ile PaCO2 arasındaki fark 5 mmHg'dır. Bu ilişki akciğer hastalığı olanlarda bozulmakta ise de ventilasyonun yeterliliğinin denetlenmesinde uygun bir monitörizasyon yöntemidir. Buna karşın PETCO2'de oluşacak ani değişikliklerin sadece solunum sisteminden değil kardiyovasküler sistemden de kaynaklanabileceğini unutmamak gerekir. Örneğin kardiyak nedenli ya da pulmoner emboliye bağlı olarak oluşacak kardiyak outputtaki ani bir düşüş, fizyolojik ölü boşluk oranını arttıracağı için PETCO2'de ani bir düşüşe de neden olacaktır. Bu nedenle end tidal CO2 ölçümü arteryel CO2 parsiyel basıncının belirlenmesinde yeterli olmayabilir. Artan alveoler ölü boşluk ETCO2 ve PaCO2 arasındaki gradienti arttırır, ekspire edilen CO2’ yi dilüe eder ve ETCO2 düşürür. Isınma ve perfüzyon dan çıkış dönemlerin de kan gazı analizi ile takip edilir.

 

3. RENAL FONKSİYON

Renal fonksiyonun monitörize edilmesinin başlıca amacı, ekstrasellüler sıvı volümünün ve kardiyak outputun (dolayısıyla renal kan akmının) değerlendirilmesidir.

 

a) İdrar Outputu :

İdrar outputu oldukça ekonomik yöntemlerle izlenebilir. Mesane genellikle bir Foley kateteri ile kateterize edilir, çıkan idrar steril, kapalı bir sistemde toplanır, ve saatlik olarak kaydedilir. Hospitalize olgularda oligüri ve anürinin en sık görülen nedenlerinden biri kateter tıkanması olduğundan kateter, düzenli aralıklar ile aseptik koşullarda irige edilmelidir. Bir üretral idrar kateteri ile saatlik idrar takibinin yapılması genellikle kan volümü yeterli olan ve renal bir problemi olmayan hastalarda böbrek pefüzyonunun denetlenmesi için yeterli bir izlem yöntemidir. Akut bir injürinin resüsitasyonunda, azalmış idrar çıkışı, böbrek perfüzyonunun bozulduğu veya akut renal yetersizliğin başladığı anlamına gelecektir. KPB sırasında sıvı dengesi ve hemotokrit ayarlamaları açısından idrar takibini gerektirir. İdrarın kırmızılaşması, KPB’a ya da transfüzyon reaksiyonuna bağlı gelişen bir hemolizi gösterebilir.

 

b) Plazma ve İdrar Osmolalitesi, Osmolar ve Serbest Sıvı Klirensleri:

Böbreklerin idrarı konsantre edebilme yeteneği en duyarlı ve en önemli fonksiyonudur. Bu kapasitesi genellikle idrar çıkış hızı ve yoğunluğu ile değerlendirilirken daha doğru olan idrar/plazma osmolalitesi (Uosm/Posm) veya osmolar ve serbest su klirensleri ile değerlendirilmelidir. Uosm/Posm oranının 1.7'nin üzerinde olması, konsantrasyon yeteneğinin iyi olduğu lehine iken oligüri varlığında osmolar klirens düşük olduğunda bile bu oran hala normal olabilir. Bu nedenle böbreklerin fonksiyonunun osmolar klirens ile değerlendirilmesi daha doğru olur. Osmolar klirens, plazmadan temizlenen solüt hızı olup normal değeri 120 ml/saat'tir akut renal yetersizlikte anlamlı ölçüde azalır. Serbest su klirensi ise idrar çıkışı ile daha yakın ilişkilidir, bu nedenle postoperatif akut renal yetersizliğin (ABY) gelişiminde önemli ölçüde hassas bir izlem yöntemidir. Bu klirens normalde negatif yönde 25–100 ml/saattir, ABY'nde bu değer, önce pozitifleşir, sonra hızla sıfıra yaklaşır.

 

c) Kolloid Osmotik Basınç:

Yarı geçirgen membranlarda osmoz özelliği vardır. Bu membranlar sadece belirli maddelerin geçmesine izin verirler. Osmoz bir membrandan solüsyonun bir kısmının seçici olarak geçmesidir. Membranın daha fazla madde olan tarafından daha az konsantrasyon olan tarafına doğru madde geçişi olur ve bu tarafta basınç oluşur. Bu osmozu durduran kesin basınç solüsyonun osmatik basıncıdır. Membran dışına sıvı geçişini önleyen onkotik basıncı, solüsyondaki makromoleküllerin sayısı belirler. Kolloidler proteinler gibi osmatik basınç yapan maddelerdir. Koloidler solüsyonda iyonize olmazlar fakat eşit şekilde dağılırlar. Kolloidler en az 40.000–50.000 Dalton büyüklüktedir. Perfüzyonisti ilgilendiren plazma proteinleridir. Bunlar suyu vasküler sistemin içinde tutacak osmatik basıncı yaratırlar. Proteinin konsantrasyonu osmatik basıncı belirler. Toplam serum proteini 6–8 g/dl’dir. Bunun %52-68’i albumin kalanı da globulin tarafından oluşturuşur. Normal plazma albumini 3,5–5,5 g/dl’dir. Globulin ise 2–3,6 g/dl’dir.

 

4. KAN MONİTÖRİZASYONU

a) Hematokrit:

Kan örneğindeki kırmızı hücrelerin plazmaya oranı olan hematokrit (Hct), travma ve cerrahiden sonraki kan kaybını hesaplamada sık kullanılan bir parametredir. Genelde, Hct değerleri, kanama ve büyük miktarda sıvı replasmanı sonucunda düşer, transfüzyon ve dehidratasyon ile artar. Hemotokrit düştüğünde, kanın oksijen içeriği azalır. Ancak oksijen taşıma kapasitesi etkilenmez, hatta başta kan akımın hızlanması olmak üzere, dokuların daha çok oksijen esktraksiyonu veya dissossiyasyon eğrisinin sağa kayarak oksijeni daha kolay bırakır. Hemodilüsyon birçok perfüzyon protokolünde %20–25 hemotokrit değerleri hedeflenir. Kanın vizkozitesinin azalması, özellikle arteriol ve venüllerde daha belirgin olmak üzere mikrosirkülasyon artmasıyla doku perfüzyonu, oksijenasyon ve serebral kan akımı artış göstermektedir. Postoperatif dönemde ve posttravmatik olgularda seri Hct takibinde azalma saptanıyorsa intraabdominal kanamadan şüphelenilmelidir. Hct değişikliklerini birbirinden ayırt etmek güçtür. Bu nedenle; büyük miktarlarda kristaloid ve kolloid verilen olgularda Hct değişikliklerinin yorumlanması güç olabilir. Her ne kadar kanamanın erken dönemlerinde Hct takibi değerli bir izlem yöntemi ise de kan volümünün durumu hakkında fikir vermesi mümkün değildir.

 

b) Kan ve Plazma Volümü:

Sıklıkla kan volümü; kan basıncı, kalp hızı, CVP, wedge basınç, idrar outputu ve Hct değerlerinin ortak yorumlanması ile değerlendirilmektedir. Bu nedenle özellikle unstabil olgular ile hemodinamik durumu bilinmeyen olgularda kan volümünün direkt olarak ölçümü zorunlu olur. Erkeklerde normal kan volümü, 2.74 L/m2 veya 7.5 ml/kg, kadınlarda ise 2.37 L/m2 veya 7 ml/kg. dir.

 

c) Serum Elektrolitleri :

Elektrolitler elektrik yükü taşıyabilen elementlerin iyonlarıdır. Kan plazmasında çeşitli elektrolit konsantrasyonları bulunmaktadır. Bu konsantrasyonlar dokularda ve hücreler arasında bulunmaktadır. Bu elektrolitlerden potasyum, sodyum, kalsiyum, magnezyum ve klorür KPB sırasında akut değişiklikler gösterebilir. Bundan dolayı indüksiyon öncesi, ısınma döneminde ve pompa sonrasında takip edilmesi değişiklik var ise düzeltilmesi gerekir.

Potasyum (K+): Esas hücre içi iyon olup kardiak kasların normal kasılması için gereklidir. Hücre içindeki toplam potasyum oranı vücudun %98’ni içermektedir. Yüksek potasyum içerikli kardiyopleji uygulaması, kan transfüzyonları ve pompa içerisinde yıkılan eritrositlerden dolayı perfüzyon sonuna doğru potasyum yükselmesine rastlanabilir. Yüksek potasyum ise atrioventriküler blok ve bradikardi gelişmesine yol açabilir. Normal potasyum düzeyi 3,5–5,0 mEq/L ‘dir.

Sodyum (Na+): Asıl hücre dışı iyonudur ve vücut sıvılarının dağılımında birçok role sahiptir. Sodum pompası; potasyumun hücre içinde kalması için sodyumu hücre dışında tutmaya yarar. Normal sodyum düzeyi 136–145 mEq/L ‘dir.

Kalsiyum (Ca++): Myokard kasılmasında, kan pıhtılaşmasında, sinir iletiminde ve kas kasılmasında etkilidir. İyonize kalsiyum düzeyi KPB sırasında ve kan transfüzyonlarından sonra düşebilir. Normal kalsiyum düzeyi 8,5–10,5 mEq/L ‘dir.

Magnezyum (Mg++): Magnezyum membranın iki tarafındaki elektrolitleri ve enerji metabolizmasını kontrol eder. KPB’da kalp kası hücrelerinin istirahat potansiyelinin idamesi için önemlidir. Eksikliğinde ise koroner arter spazmına ve aritmilere neden olur. Normal magnezyum düzeyi 1,5–2,5 mEq/L ‘dir.

Klorür (Cl-): Hücre dışındaki önemli bir anyon olup katyonlarla birlikte elektriksel dengenin sürdürülmesi için gereklidir. Normal klorür düzeyi 100–106 mEq/L ‘dir.

 

d) Aktive Pıhtılaşma Zamanı (ACT) :

KPB sırasında antikoagulasyon için uygulanması gereken heparin 400 ünite/kg dır. Heparin uygulamasının ardından en az 1 dakika sonra ACT sayımı yapılmalıdır. Alınacak kan venöz veya arteryel orijinli olabilir. Sellit içeren tüpler ile 2 ml kan alınarak özel makinesinde sayım yapılır. ACT baypas başlangıcı ve idamesi için 400 saniyenin üzerinde olmalıdır. KPB sırasında heparinin antikoagulan etkisi hemodilüsyon ve hipotermi nedeniyle uzar. Ayrıca heparinin yarı ömrü hipotermi ile uzar. KPB uygulanan hastalarda antikoagulasyon her yarım saatte bir ACT sayımı ile kontrol edilmelidir. Heparin uygulamasından 2 dk. sonra alınan ACT değeri, heparinin kapiller endotele edistribüsyonu nedeniyle heparinizasyondan sonra 5, 10 ve 15 dakikalardaki ACT değerlerine göre, belirgin olarak yüksek, 20 dakikakadan sonraki ACT değeri ise düşük bulunur.

 

e) Tromboelasografi (TEG) :

Pıhtılaşma sisteminin değişik öğelerini değerlendirmek için kullanılan kan vizkosite izlem yöntemidir. KPB sırasında gelişen koagulasyon bozukluklarının KPB bitmeden önce saptanmasında yaralıdır. TEG pıhtılaşma döngüsünün yeterliliğinin hızlı olarak değerlendirilmesine olanak sağlar ve kanamanın altta yatan bir sebepten dolayı olduğu hasta alt grubunu önceden saptamamıza yardımcı olur. Ayrıca şüphe uyandırmamış hiperkoagulasyonu olan hastaları saptayabilir. TEG bir tam kan pıhtılaşma testidir ve yapay kalp, sol ventrikülü destekleyen aygıt varlığı gibi durumlarda antikoagulasyonu ayarlamak için de uygun bir yöntemdir.

 

5. NÖROMÜSKÜLER FONKSİYON

Anestezi sırasında kullanılan kas gevşeticiler, bazı santral depresan ilaçlar, anestezikler ve antibiyotikler sinir-kas fonksiyonunu etkilemektedir. Bu etkilerin ayırt edilmesi ve kas gevşetici kullanımı sırasında, mevcut bloğunun tipinin, derinliğinin, döndürme işleminin yeterliliğinin ve post-operatif dönemdeki solunum güçlüğünün nedeninin belirlenebilmesi için, sinir- kas fonksiyonun izlenmesi gerekir. Bu amaçla bir periferik sinir stimülatörü kullanılır. Stimülatörün uyarıcı elektrotları ulnar sinir trasesi üzerine yerleştirilmiş paletlere tespit edilir. Supramaksimal düzeyde uygulanan elektriksel uyarılara başparmağın verdiği yanıtlar görsel olarak, taktil (dokunma) yöntemlerle, mekanomiyografik kayıtlarla ya da akselerasyon yöntemi ile değerlendirilir. Böyle bir monitörizasyon, kas gevşekliğinin düzeyi, kas gevşekliğinin tipi (depolarizan, nondepolarizan), idame dozunun zamanı, operasyonun bitiminde kas gevşekliğinin zamanı ve yeterliliğinin değerlendirilmesi mümkün olur.

 

6. ISI MONİTÖRİZASYONU

Vücut sıcaklığı, rutinde kan basıncı, nabız ve solunum hızı ile birlikte ölçülen bir parametredir. Derin ısı daha duyarlı ve güvenilir olup nazofarenks, özofagus, rektum, mesane ısısı ve timpanik membrandan izlenebilir. KPB sırasında uygulanan hipotermi sistemik vasküler direnci ve santral venöz basıncı artırır. Hastanın her 70C soğuması ile oksijen tüketimi %50 azalmaktadır. Her 0C derece azalışta kan viskozitesinde %3, hemotokritte %2-3 artış olur. Soğuma yapılacak ise arterial ve venöz kan arasında 100C’den daha az ısı gradienti olmalıdır. Bu mikro kabarcıkların oluşması önlenmiş olur. Rektal sıcaklık ile başparmak sıcaklığı arasında büyük farklılık olması, periferik akımın azaldığını, bu farkın azalması ise periferik akımın arttığını gösterir.

 

7. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ

a) Elektroansefalografi (EEG):

Beyin yüzeyine yakın bölgelerde oluşan spontan nöroelektrik olayların toplamını ifade eder. Ancak anestezik ajanların, hipoterminin ve hemodilüsyonun kombine etkilerinden dolayı KPB sırasında nörolojik hasarların saptanmasında yeterliliği sınırlıdır. Derin hipotermi total kardiyak arrest uygulama öncesinde hipoterminin etkisi ile serebral aktiviteyi bastıran pentotal-propofol gibi ilaçların etkisi ile beyin metabolizmasının en aza indirilmesi amaçlanır. EEG monitörizasyonunda serebral EEG aktivitesinin sıfıra indiği izoelektrik hat gözlendikten sonra total kardiyak arrest uygulanır.

b) İntrakranyal Basınç (İKB):

İntrakranial yapıların %3-6’sı kan, %5-15’i BOS, geri kalanı da beyin dokusundan oluşur. Kafatası içinde, bu komponentler volüm ve basınç bakımından bir denge içinde olup, bunların birindeki artma diğerlerinin azalması ile kompanse edilerek total volüm ve İKB sabit tutulmaya çalışılır. İKB’ın normal değeri 10–15 mmHg olup, yan ventriküller, subdural veya epidural aralıktan ölçülebilir. Lateral ventriküle yerleştirilen bir kanül yardımıyla intrakranyal basıncın sürekli ölçümü mümkündür. Genellikle duranın altına yerleştirilir ve bir basınç transduseri, kayıt ve gösterge cihazına bağlanır. İntraventriküler kanül ise daha doğru basınç değerleri verir. Bu yöntemle kültür veya kimyasal analiz amacıyla ya da intrakranyal hipertansiyon durumlarında drenaj için BOS alınması da mümkün olur. Serebral ödem, intrakranyal basıncı süratle arttırır. Bu da başağrısı, billinç kaybı, koma ve beyin ölümüne neden olabilir. Artmış intraserebral basınç sıklıkla; kapalı kafa travmaları, intrakranyal operasyonlar, subaraknoid kanamalar veya diğer serebrovasküler olaylar, Reye sendromu, beyin tümörleri, menenjit ve ansefalitten sonra görülür.

c) Bispektral İndeks (BIS) :

Anestetik ve sedatif uygulaması esnasında beynin aktivasyonunu ölçmeyi sağlayan, sürekli işlenmiş bir EEG parametresidir. Genel olarak anestezi derinliğini ölçmede kullanılır. Ancak bilindiği gibi dengeli anestezinin hedefleri hipnoz, amnezi, analjezi ve kas gevşemesidir ve tüm bunları ideal olarak monitörize etmek güçtür. BIS 0 ila 100 arasında değişen değerlerdir. 100;uyanıklık durumu, 70;hafif hipnoz, 60; orta derece hipnoz, 40; derin hipnoz ve 0; EEG supresyonunu gösterir. Cerrahi sırasında genellikle 40–60 arasında idame edilir.

 

8. KALP AKCİĞER MAKİNESİ MONİTÖRİZASYONU:

a) Hava Dedektörü (Air Detector) :

Hava dedektörü arterial hattaki hava kabarcıklarını algılayıp, arteryel pompayı durdurmak amacıyla dizayn edilmiştir. Hava detektörü (Air detection) off yapılarak bu fonksiyon kullanılmayabilir. Bu durumda “Air Detection” da kırmızı led yanar. Eğer “Air Detection” on yapılırsa sistem arterial hatta herhangi bir hava kabarcığı olduğunda sesli ve görsel alarm vererek arteryal pompayı durdurur. Dedektör arterial filtreden 5–8 cm aşağıya takılmalıdır.

b) Seviye Dedektörü (Level Detection) :

Seviye dedektörü, rezervuardaki kan seviyesinin limitlerin altına düştüğü zamanlarda kullanıcıyı uyarır. Kritik seviyenin altına indiği zaman ise arteryal pompayı durdur.

c) Gaz Akışı:

Bu sistemde kullanıcı gaz akış ve gaz karışım oranlarını ayarlayabilir ve bunu merkezi sistemde gözleyebilir. Hava, oksijen ve karbondioksit hatlardan bu gazlar girer ve kullanıcının istediği oranlarda bu gazlar karıştırılıp gaz çıkışından dışarı verilir.

d) Isı ve Basınç:

Isı Monitörizasyonu: Ana ekranda arteryel ve venöz ısıları gözlenebilir. Gözlenebilen ısı 0.0o50.0o C o arasındadır. Kardiyopleji ekranında bulunan ısı kanalından kardiyopleji solüsyonun ısısı gözlenebilir.

Basınç Monitörizasyonu: Ana ekrandan arteryal hattaki basınç (mmHg) izlenebilir. Gözlenebilen basınç 50–990 mmHg arasındadır. Kardiyopleji ekranında bulunan basınç kanalından kardiyopleji hattındaki basınç gözlenebilir. Alarm ve alert limitleri ayarlanarak istenilen sınırlarda ikaz ve arteryal pompanın durdurulması sağlanır.